政企合力守护百姓“看病钱”,兴化创新医保基金监管服务

时间:2020-02-13 来源: 国际新闻

中国江苏泰州12月19日(李柱海)近日,兴化市医疗保险监管服务中心(以下简称医疗保险监管中心)组织人员对城乡医疗保险零售药店的经营情况进行检查,查看是否存在保险欺诈行为。12月11日,兴化市率先在江苏省成立了医疗保险基金第三方监管服务机构。自上市以来,该中心已正式投入运行,作为第三方参与医疗保险基金的监管,是老百姓的“医疗费”。

兴化市是一个人口稠密的城市,参保人数为135.7万,每年医疗保险基金10亿元。有279家指定药店、62家医院和46家诊所。医疗保险基金的管理和使用关系到所有被保险人的合法权益和社会公平正义。但是,在实际工作中,由于审计权力严重不足,一些非法组织和个人盯上了老百姓的“医疗费”,导致欺诈、保险欺诈、过度医疗等现象频繁发生,严重扰乱了基本医疗保险的正常秩序,危及医疗保险资金安全。

为了有效打击各种医疗保险欺诈和保险欺诈,解决医保局成立初期监管力度不足的问题,维护老百姓的切身利益,兴化市以创新社会治理为目标,采用政府采购服务模式,积极探索建立第三方组织参与医保监管工作的新机制。

江泰保险经纪有限公司设立的健康保险监管中心是受兴化市医疗保障局公开招标和协议委托设立的。中心与医疗保险部门合作,通过对“两决定”机构的专项检查和审计、对医疗保险违规线索的检查和住院病历的审查,共同维护医疗保险基金的安全,有效保护参保人员的权益。

医疗保险监管中心将协助兴化市医疗保险局建立“政府监管、第三方监管、科技监管和人民监管”相结合的医疗保险基金监管体系。实现标本兼治、内外结合、政府打击与企业引导相结合、继承与创新相结合,充分发挥企业在资金监管中的作用,杜绝欺诈和保险欺诈。同时,医保局还为医保监管中心建立了绩效评估体系,强化了医保监管的主体责任,避免了“舍本逐末”的现象。

建立健康保险基金的最初目的是保护人民的健康和安全。政府部门的使命是保护人民的“医疗费”。根据医疗保险工作中存在的问题定位,即尽快改变,兴化市引进了第三方监管医疗保险基金。这是我市专题教育惠民的又一成果,可以更好地保障医疗保险基金的安全。医疗保险监管中心的建立也标志着兴化市医疗保险监管向专业化、精细化、科学化、高效化方向迈出了一大步。

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